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  • 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌篩查指南
  • 時間:2015-09-06        瀏覽次數:544
  •       耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)日益猖獗,其感染幾乎遍及全球,與艾滋病、乙肝成為世界三大最難解決的感染性疾病。如何防控MRSA成為不可忽視的問題。對MRSA感染的長期治療,除了給患者造成直接經濟負擔外,還會產生一些間接費用,如隔離、消毒處理等。應針對MRSA的流行趨勢提出嚴格的檢測及控制措施。MRSA篩查就是其中一個重要環節。MRSA是院內感染的主要病原體之一。MRSA的流行病學和微生物學在世界各地不盡相同,為制定預防和控制其感染的策略提供了重要基礎。MRSA可分為醫院相關性,社區獲得性,社區相關性,牲畜相關性。社區相關性及牲畜相關性MRSA新近才出現,本文主要關注的是醫院相關性MRSA。


          患者MRSA定植或感染為院內感染的源頭,可通過患者間直接接觸傳播、醫務人員接觸受感染或定植的患者間接傳播、處理受污染的材料或直接接觸受污染的環境傳播。通過采取一定的預防和控制措施,可盡量減少MRSA感染的傳播風險,并預防醫療相關感染發生。目前對MRSA定植或感染患者的最佳篩查策略及擴展范圍仍存在較大爭議。


          哪些患者應進行MRSA篩查?

          最有爭議的問題之一是:是否所有進入醫療機構的患者均應進行MRSA篩查。支持普遍篩查者宣稱該策略可顯著提高MRSA攜帶者的檢出率。其他人則認為普遍篩查方案費用過高,應對具有MRSA定植風險因素的患者進行檢測。然而,一項超過12000名患者的前瞻性病例對照研究表明,采用高靈敏度方案需要篩查65%的入院患者才能達到預防目的。而對MRSA攜帶者的精確確認又相當復雜,可能會導致某些攜帶者被漏掉。因此,普遍篩查可能更容易識別MRSA攜帶者及感染高危人群。蘇格蘭衛生技術評估研究表明,普遍篩查作為控制MRSA方案的一部分,具有潛在有效性且符合成本效益。該研究中的MRSA篩查臨床風險評估問卷包括以下幾個問題:

          (1)患者有無MRSA定植或感染史?

          (2)除了自己家,患者還去過其他什么地方?

          (3)患者是否有傷口或潰瘍,入院前體內是否存在假體或醫療植入物?


          但隨后一項包括近7萬患者的大規模前瞻性研究表明,對所有入院為“高風險”??疲ㄖ匕Y監護、骨科、腎內科、血管外科、心胸外科)的患者進行篩查,再基于以上三個問題對其他入院患者進行有針對性的篩查,二者結合進行臨床風險評估也可達到相似的檢出率,且可顯著降低成本。這一方案隨后在整個蘇格蘭境內付諸實施。但這種臨床風險評估只在蘇格蘭得到了驗證。盡管院內高患病率與MRSA有關,但關鍵風險因素可能因國家而異。臨床醫生必須了解當地的MRSA定植患者篩查和管理政策,做到心中有數,并貫徹實行。最近一項系統評價對急診醫療機構中成人MRSA定植的已知危險因素進行了匯總。


          急診醫療機構成人MRSA定植的危險因素:

         (1)過去24個月內曾住院

         (2)過去18個月內入住過長期看護機構或康復機構

         (3)過去5年曾入住重癥監護病房

         (4)院內轉科

         (5)過去60個月內曾接受過外科干預

         (6)留置導尿管

         (7)過去12個月內使用過抗菌藥物

         (8)存在皮膚損傷

         (9)既往有MRSA定植史

         (10)慢性健康合并癥評估等級為C或D(病人因為慢性疾病或臥床不起而活動嚴重受限)

         (11)存在終末期疾病

         (12)男性


          應該何時開始MRSA篩查?

          應根據地方政策對入院患者進行選擇性評估,在入院前確保獲得定植評估結果,以方便病人的管理。所有其他入院患者的篩查資格應根據當地政策,盡早進行篩查。確保能盡快應用適當的干預措施,從而降低患者感染的風險并避免傳染給他人。


          怎樣篩查MRSA?

          一項超過10000名患者的MRSA篩查全國性橫斷面研究表明,篩查部位包括鼻、咽喉、腋下、會陰及傷口或植入物位點。鼻拭子只確定66%的MRSA攜帶 者,進一步拭子檢測可增加檢出率。鼻和會陰拭子可確定82%的患者,腋下是最少用于確定攜帶者有用位點(8%的檢出率)。標準篩選方法應該至少包括兩個拭 子(鼻拭子加上會陰或咽拭子)。


          MRSA定植的持續時間?

          目前,對MRSA定植的持續時間,或發生MRSA感染后多久患者的MRSA檢測仍然陽性尚不清楚。最近一項縱向研究對超過1500例MRSA陽性患者進行了評估,評估時間超過四年。研究結果表明,第一年大約一半的患者仍保持MRSA陽性,第二到第四年定植逐步緩慢減少,約20%的患者在研究結束時仍為陽性。該結果反映可能存在兩種患者——MRSA短暫定植或可很快去除,以及MRSA長期存在成為慢性攜帶者“正?!本旱囊徊糠?。臨床實踐中,患者既往MRSA檢測呈陽性的,應視為目前仍為陽性并進行適當篩選。


          下一步該怎么做?

          對定植或感染MRSA的患者進行篩查識別并進一步管理,以減少內源性感染和傳染給其他患者的風險。擇期手術是抗菌藥物的適應癥,對MRSA陽性患者應給予覆蓋抗MRSA的抗菌藥物治療。隔離和去定植也是減少MRSA傳播的主要干預措施。隔離可保護其他患者,而去定植主要預防感染。任何單一的預防和隔離控制措施的有效性并不確定,去定植的有效性證據比隔離措施略強。但在標準范圍內,多項措施聯合使用抗MRSA確實可以降低患病率。一項系統評價顯示,莫匹羅星軟膏鼻內涂抹(3次/天,5天)與5天抗菌洗劑聯合,可減少MRSA定植,完成該方案2天后MRSA清除率為53%。近期的一項系統評價也得到類似研究結果,并強調MRSA的非鼻部定植與外用去定植失敗相關。一項多中心隨機對照試驗表明,146例MRSA慢性攜帶者接受全身去定植加標準治療方案(7天療程的利福平和多西環素)三個月后,MRSA清除率為74%。去定植失敗的原因主要在于患者對治療方案的依從性差,因此給予患者的信息至關重要。以家庭為基礎的一個橫斷面研究中,MRSA定植患者的去定植方案顯示:醫院和社區衛生工作者所提供的信息差異巨大,因此在方案應用過程中存在變數。篩查計劃一般最多包括兩個去定植療程。如果第二個療程后患者檢測仍然呈陽性,極影對預防和控制患者感染給予適當的建議,且隨后的治療應參考微生物學專業人員的意見。使用廣譜抗菌藥物是去定植方案的一部分,因此抗菌藥物的耐藥性值得關注。一項大型隨機對照試驗發現,在延長抗菌藥物療程或重復使用后,莫匹羅星的耐藥性大幅增加,應盡量避免以使莫匹羅星治療得到最大獲益。


          減少MRSA定植的干預措施

          1、去定植——標準的去定植方案應包括:

         (1)莫匹羅星軟膏鼻內涂抹,每日三次,五天一療程。

         (2)常規使用消毒劑洗必泰沖洗五天??僧斪鱿词忠菏褂?,用手或布直接擦到濕潤的皮膚上,至少與皮膚接觸一分鐘。用約25ml的氯己定淋浴或洗滌,從面部開始向下,尤其要注意腋窩和腹股溝。沖洗后重復進行第二次清洗,這一次包括頭發的清洗。不可與其他洗手液或洗發劑配合使用,以避免消毒劑失活。

          (3)最佳的做法是日常更換床單和毛巾,但可能有些病人會覺得過于繁瑣,難以堅持。

           2、密切接觸者注意事項

          在患者和醫護人員直接或間接接觸后,為防止傳染性病原體的傳播蔓延,應做好控制措施。該套措施包括隔離(最好帶衛浴設施)、保持手部衛生、使用個人防護設備(手套、隔離衣)及設備保養、環境去定植、床單和廢棄物的安全處理等。


          是否應該對MRSA的清除進行重復篩查?

          去定植后重復篩查的循證依據較弱,一般每周進行,持續三周,去定植結束至少2天后再開始,以確保在任何手術干預之前定植載量已降低。此后,不建議再行重復篩查,除非有臨床指征。大多數去定植處理對于抑制定植的作用短暫。一小樣本量前瞻性隊列研究(N=137)評估了標準化去定植方案的遠期療效,其中只有1/3的患者(44/137)完成去定植后每周重復篩查檢測呈陰性,且12個月后MRSA檢測仍為陰性。該研究結果表明,雖然一些病例最初可成功去定植,但對于大多數患者來說,去定植無法保證MRSA攜帶者達到長期清除的效果。


          要點總結:

         (1)MRSA篩查的最佳方案和篩查范圍仍存在爭議。

         (2)臨床醫生必須了解并貫徹實行當地MRSA定植患者篩查和管理政策。

         (3)標準篩查拭子應包括(a)鼻拭子和會陰拭子或(b)鼻拭子和咽拭子作為最低限度的篩查來識別定植或感染患者,對此類患者隨后應加以管理以降低MRSA的傳播,包括密切接觸者防護、去定植和隔離等措施。

         (4)篩選結果的獲得需提供時間界限,以使有效的干預措施最大限度減少患者感染及傳播給他人的風險。


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